국내 노인 대상 웰다잉 프로그램 중재의 특성과 효과: 체계적 문헌고찰
; 오희주**
; Oh, Hee Joo**
Abstract
This paper presents a systematic review of the effects of well-dying program interventions for older adults.
In October 2023, we conducted a search across RISS, KISS, Pubmed, CHINAL, and EMBASE. The review encompassed five studies, and the quality of scientific evidence was assessed using the Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomazed Studies 2 (ROBANS2) tool.
All five studies were non-randomized controlled trials. Interventions included the well-dying program (n=3), the well-dying tea-culture program (n=1), and the well-dying art therapy program (n=1), targeting older adult participants. The intervention methods varied based on participant characteristics, incorporating lectures, program activities, and videos. The content addressed personal exploration, emotions, death and final stages, the meaning of life and death, and funeral preparations. At the same time, the key outcome variables encompassed death anxiety, death awareness, life's meaning, quality of life, self-efficacy, successful aging, life satisfaction, self-integration, and readiness for death.
It is necessary to develop well-dying programs for older adults by carefully considering their unique characteristics. Further research is needed to verify the effectiveness of well-dying programs within specific subgroups of older adults.
Keywords:
Older people, Well-dying, Intervention, Systematic review키워드:
노인, 웰다잉, 중재, 체계적 문헌고찰I . 서 론
1. 연구의 필요성
최근 국내 노인인구 비율은 지속적으로 증가하여 사회적 문제로 대두되고 있다. 2023년 국내 65세 이상 노인은 전체 인구 18.4%로, 2025년에는 20.6%를 넘어 초고령 사회로 진입할 것으로 예상된다(Statistics Korea, 2023). 노인 인구는 증가하는 반면, 죽음을 고통이라고 느끼거나 두려움의 존재로 여기고 언급하기 꺼려하는 문화가 만연하고, 정책적 노후 준비로는 건강 유지, 경제적 지원에 초점이 맞추어져 있다. 일본의 경우, 노인들이 죽음에 대해 적극적으로 준비하고 슈카쓰(終活), 엔딩노트 등 웰다잉을 위한 프로그램이 활성화되어 있다(Yang, 2018). 국내에서도 죽음에 대한 생각을 이야기하고 죽음을 준비하는 시간을 가질 수 있는 통합적인 웰다잉 프로그램 개발이 필요하다(Rhee, 2023).
Erickson의 심리사회적 발달단계에 따르면, 노년기는 자아통합감 대 절망감으로 성공적인 발달과업이 이루어지면 자아통합감이 높아지고 노년기의 삶에 적응하고 죽음을 준비하게 된다(Jung, 2012). 2016년 1월 ‘연명의료결정법’에 따라, 국내에서는 호스피스 완화의료와 임종과정에 있는 환자의 연명의료 여부를 스스로 결정할 수 있는 권리를 갖게 되고, 이로 인해 웰다잉은 국가적인 정책 논의의 중요한 주제가 되었다(Song et al., 2018). 이 후 국내 주요 관심사로 품위 있는 죽음에 대한 고민과 함께 ‘잘 살고 싶은 것’과 ‘잘 죽고 싶은 것’에 대한 욕구가 증가함에 따라 웰다잉 프로그램의 개발이 활발하게 진행되었다(Lee et al., 2019). 또한 노인들은 과거 세대와는 다르게 건강에 대한 관심이 높고 건강에 투자하는 자원을 더 다양하게 지니고 있다. 이처럼 노년 시기를 더 평안하게 살고 질병 없이 즐겁게 보내고자 하는 욕구를 추구하고 있어 편안한 죽음, 품격 있는 죽음을 위해 웰다잉 프로그램을 도입한 성공적인 죽음이 노인들의 주요 관심사 중 하나로 떠오르고 있다(Jung, 2012).
선행연구에 따르면, 웰다잉 프로그램은 노인이 노년기를 살아가는 동안 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났다(Jung, 2012; Kim & Lee, 2021). 죽음에 대한 불안을 낮추고, 죽음 인식과 죽음 준비에서도 긍정적인 효과가 있는 것으로 보고되었다(Jung, 2015; Kim, 2019). 또한 삶의 의미, 자기효능감, 성공적 노화에서도 유의미한 결과가 나타나(Byun et al., 2017), 최근 국내 연구에서 웰다잉에 대한 인식과 필요성에 대한 관심이 높아지고 연구가 활발하게 진행되는 것으로 나타났다. 하지만 웰다잉 프로그램에 대한 연구가 활발하게 진행됨에도 불구하고 웰다잉 프로그램의 특성을 면밀히 살펴보고 중재 효과를 체계적으로 분석한 연구는 전무한 실정이다.
따라서 본 연구는 노인 대상으로 웰다잉 프로그램을 위한 중재 연구에 대해 연구의 특성, 프로그램의 내용과 방법, 효과를 분석할 것이다. 이는 연구자 측면에서 불필요한 반복 연구들을 피하고, 더욱 정제되고 확대된 후속 연구의 방향성을 제시하며, 간호 실무자 측면에서는 효과적인 중재를 구성하는 데 도움을 주고자 한다.
2. 연구 목적
본 연구의 목적은 노인을 대상으로 시행한 웰다잉 프로그램 효과를 고찰함으로써 효과적인 웰다잉 프로그램을 제공하기 위한 근거를 제시하고자 한다.
- ∙ 노인 대상으로 한 웰다잉 프로그램의 특성을 파악 한다.
- ∙ 노인 대상으로 한 웰다잉 프로그램 논문의 중재 내용을 분석한다.
- ∙ 노인 대상으로 한 웰다잉 프로그램 논문의 중재 효과를 분석한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 설계
본 연구는 국내 노인 대상으로 한 웰다잉 프로그램 효과에 대해 선행연구를 분석하고, 중재의 효과를 확인하기 위한 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 본 연구는 Systematic review Manual에 따라 PRISMA 가이드 라인(Moher et al., 2009)에 근거하여 보고하였다.
2. 분석 대상 논문의 선정기준
본 연구는 체계적 문헌고찰을 시행하기 위하여 핵심질문을 ‘65세 이상인 노인을 대상으로 한 웰다잉프로그램은 어떤 특성과 효과가 있는가?’로 구성하였다. 선정기준은 PICO-SD(Participants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design)에 따라, 1) 65세 이상 노인 대상연구(p), 2) 웰다잉(Well-dying)프로그램 중재를 포함할 것(I), 3) 대조군이 없거나, 무중재군이거나, 기존중재를 제공한 군(C), 4) 종류와 관계없이 결과 변수가 있을 것(O), 5) 순수 또는 유사실험설계연구, 전후연구 디자인이다. 제외 기준은 1) 학위논문, 포스터, 2) 단행본, 보고서, 초록만 제시한 연구, 3) 질적연구나 도구개발 연구 4) 체계적문헌고찰, 메타분석이다.
3. 문헌 검색 및 선정과정
문헌 검색 및 선정을 위해 2023년 10월에, 2명의 연구자가 독립적으로 국내외 데이터베이스(RISS, KISS, Pubmed, CHINAL, EMBASE)를 통해 문헌선별 및 검색과정에 참여하였다. PICO-SD에 따라 주요 용어를 체계적으로 선정하였다. 국내데이터베이스에서는 ’노인’, ‘웰다잉’, ‘좋은 죽음’, ‘프로그램’, ‘교육’, ‘효과’의 검색어를 사용하였고, 국외데이터베이스에서는 ‘Elderly’, ‘Seniors Citizens’, ‘Older Adults’, ‘Dying well’, ‘well dying’, ‘Good death’, ’Program’, ‘Education’, ‘Effect’의 용어들을 병합하여 검색하였다.
각 데이터베이스의 검색에 사용된 주요 개념어는 절단검색어(truncation) 및 불리언 구문(Boolean Phrase)으로 구성되었다. 절단 검색어로는 ‘Program*’, ‘Education*’, ’Effect*’가 사용되었으며, 불리언 구문 검색어로는 ‘AND’와 ‘OR’를 사용하여 ’노인’ AND (‘웰다잉’ OR ‘좋은 죽음’) AND (‘프로그램’ OR ‘교육’ OR ‘효과’), (‘Ederly[MeSH]’ OR ‘Seniors Citizens’ OR ‘Older Adults’) AND (‘Dying well’ OR ‘well dying’ OR ‘Good death [MeSH]’) AND (‘Program* [MeSH]’ OR ‘Education* [MeSH]’ OR ‘Effect* [MeSH]’)와 같이 검색하였다.
검색된 문헌들은 중복을 제거하여 1차 스크리닝을 진행하였으며, 이 과정에서 중복된 16건의 문헌이 제거되었다. 2차 스크리닝에서는 제목과 초록을 검토하여 1,595건의 문헌을 제외하였다. 제외된 문헌의 경우는 회색 문헌이 73건, 참여자 혹은 주제가 맞지 않는 문헌 1,522건이었다. 3차 스크리닝에서는 전문 검토를 위해 13건의 모든 전문이 확보되었으며, 4차 스크리닝에서 논문 전문을 검토하여 최종 분석 대상을 선정하였다. 이 과정에서 총 8건의 논문이 제외되었으며, 제외 이유는 방법론 부재 4건, 참여자 부재 3건, 웰다잉 프로그램 중재를 사용하지 않은 경우가 1건이었다. 최종적으로 5건의 연구가 분석에 포함되었다. 다만, 학술 대회 발표 초록, 학위논문과 같은 회색문헌도 검토 대상에 포함되었으나, 이들 문헌의 신뢰성을 검증하기 어려운 경우가 있어 별도의 분석을 실시하지 않았다.
4. 문헌의 질 평가
본 연구에 포함된 문헌의 질 평가를 위해 비무작위 대조군의 연구로 Risk of Bias Assessment tool for Non randomized Studies(RoBANS) 2를 사용하여 평가하였다(Seo et al., 2023). 이 도구의 평가 내용은 총 8가지 영역으로 구성된다. 그룹의 비교, 그룹 선택, 교란변수, 중재(노출) 측정, 결과 평가 눈가림, 결과 평가, 불완전한 결과 자료, 선택적 결과 보고로 구성되었다. 각 항목에 대해 비뚤림 위험은 ‘낮음(low risk)’, ‘높음(high risk)’으로 평가할 수 있으며, 비뚤림에 대한 판단이 어려울 경우 ‘불확실(unclear)’로 평가한다.
5. 자료 추출 및 분석
최종 선정된 5편의 문헌자료에 대해 연구정보(저자명, 출판연도, 출판 나라), 연구 설계, 연구 대상(대상자, 대상자 수, 대상자의 연령), 중재자, 중재 특성(프로그램 명, 중재 수준, 중재 방법, 교육시간 및 횟수, 교육기간, 대조군 교육, 프로그램의 내용), 결과 지표의 종류와 결과를 추출하여 분석하였다. 선정된 문헌자료에 대한 연구의 이질성과 중재 방법의 복합성으로 효과크기를 측정하기 어려워 메타분석을 실시하지 않았다(Table 1).
Characteristics of Selected Studies
Ⅲ. 연구 결과
1. 문헌 선정 결과 및 연구의 특성
본 연구의 국내외 문헌 선정 결과로 검색된 문헌은 총 1,624편이었다. 국내 문헌 중 영문으로 작성된 논문을 포함하기 위하여 국내외 데이터베이스를 검색하였다. 중복 16편을 제외하고 제목과 초록을 검토하여 13편의 논문이 선택되었고, 전문 검토를 통하여 최종 논문 5편을 선정하였다(Figure 1).
PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) flow diagram of the literature research
분석대상논문 5편의 특성은 Table 1과 같다. 분석대상논문 5편은 모두 국내 논문이며, 출판년도는 2021년 1편(Kim & Lee, 2021), 2019년 2편(Kim, 2019; Lee et al., 2019), 2017년 1편(Byun et al., 2017), 2012년 1편(Jung, 2012)이 출판되었다. 연구 설계는 비동등성 대조군 사전사후 설계 4편(Kim & Lee., 2021; Byun et al., 2017; Lee et al., 2019; Jung, 2012), 단일집단 사전사후 설계 1편(Kim, 2019)으로 나타났다. 출판유형은 5편 모두 학술지에 게재된 논문으로 구성되었다. 중재의 총 중재기간은 1주부터 8주로 확인되었으며, 2주 1편(Lee et al., 2019), 5주 1편(Kim & Lee., 2021), 8주 3편(Kim, 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012)이었다. 중재의 시간은 40분 1편(Byun et al., 2017), 60분이 1편(Kim & Lee., 2021), 90분이 1편(Kim, 2019), 360분이 1편(Lee et al., 2019)이었다. 총 중재 빈도는 8회가 3편(Kim, 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012), 10회가 1편(Kim & Lee, 2021), 12회가 1편(Lee et al., 2019)이었다. 결과변수로는 삶의 질 1편(Kim & Lee, 2021), 죽음 불안 3편(Kim, 2019; Lee et al., 2019; Jung, 2012), 죽음 인식 2편(Kim, 2019; Lee et al., 2019), 삶의 의미 1편(Byun et al., 2017), 자기효능감 1편(Byun, et al., 2017), 성공적 노화 1편(Byun et al., 2017), 죽음 준비도 1편(Lee et al., 2019), 생활만족도 1편(Jung, 2012), 자아통합감 1편(Jung, 2012)이었다. 5편 모두 사전 사후에 결과 변수를 측정하였다.
2. 논문의 질 평가 결과
분석대상논문 5편의 질평가를 실시한 결과는 Table 2와 같다. 평가항목 중 부적절한 비교군의 선정으로 인한 선택 비뚤림인 그룹의 비교 항목에서는 1편(Lee et al., 2019)의 논문을 제외한 4편에서 위험도가 낮은 것으로 평가하였다(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012). 부적절한 대상군 선정으로 인한 선택 비뚤림을 평가하는 대상군 선정 항목에서는, 5편의 논문이 중재에 대한 노출 전후의 인구 집단이 종일하여 위험도가 낮은 것으로 평가되었다(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Byun et al., 2017; Lee et al., 2019; Jung, 2012). 교란변수는 비뚤림 위험이 ‘높음’으로 평가된 연구 2편은 교란인자를 제어하는 방법인 대상자의 무작위화, 집단의 제한이 적절하게 보정되지 않아 위험도가 높은 것으로 평가하였다(Kim & Lee, 2021; Lee et al., 2019). 부적절한 중재 측정으로 인해 발생한 실행 비뚤림인 중재 측정항목에서는 5편 모두 위험도가 낮은 것으로 평가하였고(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Byun et al., 2017; Lee et al., 2012), 부적절한 결과 평가 눈가림으로 인해 발생할 수 있는 결과 확인 비뚤림인 결과 평가에 대한 눈가림 항목에서는 5편 모두 눈가림 여부가 결과측정에 영향을 미치지 않는 것으로 판단하여 위험도가 낮은 것으로 평가하였다(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Byun et al., 2017; Lee et al., 2019; Jung, 2012). 부적절한 결과 평가 방법으로 인한 비뚤림을 평가하는 항목인 결과 평가에서는 5편 모두 위험도가 낮은 것으로 평가하였다(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Byun et al., 2017; Lee et al., 2019; Jung, 2012). 불완전한 자료 항목에서는 1편의 논문에서 군 당 데이터 수의 편차가 있어 ‘위험’으로 표기하였으며(Lee et al., 2019), 남은 4편의 논문에서도 대상자의 기저 상태에 차이가 없었기 때문에 위험도가 낮은 것으로 평가되었다(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012). 마지막으로 선택적 결과 보고 항목에서는, 5편의 논문 모두 연구에서 보고하고자 하는 주요 결과들을 모두 포함하고 있어 위험도가 낮은 것으로 평가되었다(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Byun et al., 2017; Lee et al., 2019; Jung, 2012).
Risk of Bias of Non-randomized Studies
3. 웰다잉프로그램 중재의 특성
노인을 대상으로 한 웰다잉프로그램 중재분석으로는 중재수준, 중재방법, 중재빈도, 중재시간, 중재기간, 중재자, 대조군 교육, 중재전달방법, 중재내용으로 구분하여 분석하였다(Table 3). 웰다잉 프로그램의 중재수준은 그룹교육으로 진행이 되었으며, 웰다잉 집단 미술 프로그램 1편(Kim & Lee, 2021), 웰다잉 차문화 프로그램 1편(Kim, 2019), 웰다잉 프로그램 3편(Lee et al., 2019; Jung, 2012; Byun et al., 2017)을 이용한 연구로 구성되어 있다.
Intervention Strategies of The Studies Included in The Review
노인을 대상으로 한 웰다잉 프로그램의 교육 중재빈도는 8회가 3편(60%)로 가장 많았고(Kim, 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012), 10회 1편(Kim & Lee, 2021), 12회 1편(Lee et al., 2019)이었다. 중재 시간은 언급되지 않은 연구 1편(Jung, 2012)과 40분 1편(Byun et al., 2017), 60분 1편(Kim & Lee, 2021), 90분 1편(Kim, 2019), 360분 1편(Lee et al., 2019)이었다. 중재기간은 8주가 3편으로 가장 많았으며(Kim, 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012), 5주 1편(Kim & Lee, 2021), 2주 1편(Lee et al., 2019)이었다.
교육 중재자로는 연구자 본인의 경우가 3편으로 가장 많았고(Kim & Lee, 2021; Byun et al., 2017; Jung 2012), 사회복지사 1편(Kim, 2019), 노인전문간호사 및 호스피스병동에 근무하는 자 1편(Lee et al., 2019)에 의해 중재 되었다.
대조군에게 중재한 교육은 노인과 학생을 비교한 연구에서는 동일한 웰다잉 프로그램이 중재 되었고, 1편은 단일 집단 사전사후 설계로 대조군이 해당되지 않았고(Kim, 2019), 3편은 중재가 진행되지 않았다(Kim & Lee, 2021; Byun et al., 2017; Jung, 2012).
중재 전달방법은 강의, 프로그램 활동, 비디오 시청으로 분류되었다. 분석대상 연구 중 5편 모두 프로그램 활동으로 구성되어 있으며, 그 중 3편은 강의를 중복 제공하였으며(Kim, 2019; Byun et al., 2017; Lee et al., 2019), 2편은 비디오 시청을 중복 제공하였다(Byun et al., 2017, Jung, 2012).
선정된 문헌 5편을 대상으로 중재 내용 목적에 따라 개인적 탐구, 정서와 감정, 죽음과 마지막 단계, 삶과 죽음의 의미, 장례와 준비과정 5개의 범주로 구분하였다. 5개의 범주는 Lee 등(2006)의 연구의 죽음 교육 모형을 토대로 인지, 정의, 행동 3가지 구분 안에서 중재 내용에 따라 본 연구의 연구자 2인이 5개의 범주명을 채택하였다. 인지적 측면으로는 개인의 상태 이해와 관련한 ‘개인적 탐구’, 죽음을 둘러싼 본인의 정서적 문제를 다루는 ‘정서와 감정’을 포함하였다. 정의적 측면으로는 죽음 자체에 대한 이해와 관련된 ‘죽음과 마지막 단계’와 죽음에 대한 태도 부분을 점검하고 바로 잡아가는 ‘삶과 죽음의 의미’를 포함하였다. 마지막으로 행동적 측면으로는 실제로 죽음에 대한 준비 과정과 체험으로 ‘장례와 준비과정’으로 분류하였다.
노인에게 중재한 내용을 분석해보면, 개인적 탐구로 ‘자기소개 및 별칭 짓기’ 3편(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Jung, 2012), ‘나의 좋아하는 것’ 1편(Kim & Lee, 2021), ‘돌아보는 나의 인생’ 4편(Kim & Lee, 2021; Kim, 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012), ‘내 삶의 흔적’ 2편(Lee et al., 2019; Jung, 2012)이었다. 정서와 감정으로 ‘마음을 찾아 떠나는 여행’ 1편(Kim & Lee, 2021), ‘보물 상자 속의 추억과 의미’ 2편(Kim & Lee, 2021; Byun et al., 2017), ‘아픔과 치유’ 2편(Kim, 2019; Lee et al., 2019), ‘사별과 애도’ 1편(Byun et al., 2017)이었다. 죽음과 마지막 단계로는 ‘죽음에 대한 이해와 단계’ 1편(Byun et al., 2017), ‘맞이하는 존엄한 죽음’ 3편(Kim & Lee, 2021; Byun et al., 2017; Lee et al., 2019)이었다. 삶과 죽음의 의미로는 ‘내가 추구하는 가치와 목표’ 2편(Kim & Lee, 2021; Byun et al., 2017), ‘삶의 의미 발견하기’ 4편(Kim & Lee, 2021; Kim 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012), ‘평화로움 죽음을 위한 준비하기’ 1편(Jung, 2012)이었다. 장례와 준비과정으로는 ‘자신의 장례식 준비’ 3편(Kim, 2019; Byun et al., 2017; Jung, 2012), ‘장례 체험’ 1편(Lee et al., 2019), ‘법적 준비’ 2편(Byun et al., 2017; Lee et al., 2019)이었다. 분석논문의 중재내용은 Table 4에 제시하였다.
Intervention Contents of The Studies Included in Review
4. 웰다잉 프로그램의 효과 분석
노인을 대상으로 한 웰다잉 프로그램 시행 후 효과는 Erickson의 심리사회적 발달단계(Erikson, 1963). 중 노년기의 발달과업인 자아통합감을 기초로 1)인지적 영역, 2)정서적 영역, 3)행동적 영역으로 범주화하여 분석하였다(Table 5).
Intervention Effects of The Studies Included in Review
인지적 영역은 죽음 불안, 죽음인식, 삶의 의미, 자기효능감이 결과 변수로 포함되었으며, 죽음 불안의 경우 3편의 연구가 측정을 하였으며(Kim, 2019; Lee et al., 2019; Jung, 2012), 죽음 불안을 측정한 도구는 상이하였다. Templer (1970)이 개발하고 Lim & Song (2012)이 수정한 죽음불안척도(DAS: Death Anxiety Scale)를 사용한 Kim (2019)의 연구에서는 통계적으로 유의하게 감소되었다. Lee 등(2019)의 연구에서는 Collett & Lester (1969)가 개발한 36문항의 FDDS(Fear of death abd Dying Scale)을 Ko 등(1999)이 수정 보완한 16개 문항으로 측정하였으며, 노인과 간호대학생의 비교연구로 죽음 불안의 정도가 유의한 차이가 없었다. Jung (2012)의 연구에서는 Telmper (1970)이 개발하고 Jeon (2000)가 번안한 죽음불안척도(DAS: Death Anxiety Scale)를 바탕으로 Joo (2011)의 연구에서 개발된 척도를 통해 측정하였으며, 유의한 차이가 있었다.
죽음 인식의 경우, Lee 등(2019) 연구에서 Schwartz, Mazor, Rogers & Reed(2003)의 17문항의 좋은 죽음(good death)척도를 Kim(2014)이 2문항을 추가한 19문항의 척도를 사용하였으며 노인과 간호대학생 두 군 간의 유의한 차이가 없었다. Kim (2019)의 연구에서는 Inoumiya(2002)가 개발한 사생관도구(View of life and death Scale)를 Jang(2017)가 구성한 도구로 측정하여 통계적으로 유의한 차이가 있어 죽음 인식이 향상되었다.
삶의 의미는 Byun, Hyeon, Park & Choi(2017)의 연구에서 Steger & Frazier(2005)이 개발한 삶의 의미 척도(Meaning in Life Questionnaire: MLQ)로 측정하였으며 통계적으로 유의하게 증가되었다. 또한, Byun, Hyeon, Park & Choi(2017)의 연구에서 자기효능감은 Sherer와 Maddux (1982)가 개발하고 Kim (1994)이 수정한 자기효능감 측정 도구로 통계적으로 유의하게 증가되었다.
정서적 영역은 삶의 질, 성공적 노화, 생활만족도, 자아통합감이 결과 변수로 포함되었으며, 삶의 질은 Kim와 Lee (2021)의 연구에서 세계보건기구(WHO)에서 제작된 WHOQO.L-100을 기초로 Min 등(2000)이 개발한 삶의 질 척도 검사(WHOQO.L-BREF)를 활용하였으며 통계적으로 유의하게 증가되었다.
성공적 노화는 Byun 등(2017)의 연구에서 Kim (2008)이 개발한 척도로 대상자는 만 65세 이상 노인의 성공적 노화 척도를 사용하여 측정하였으며 통계적으로 유의하게 증가되었다.
Jung (2012) 연구에서 생활만족도는 Kozma & Stones (1980)의 연구를 바탕으로 Yoon (1985)이 한국의 실정에 맞게 표준화한 노인 생활 만족 척도를 사용하였으며, 통계적으로 유의하게 증가되었다.
Jung (2012) 연구에서 자아통합감은 Miler (1992), Erikson (1963)의 연구에서 개발되어 Park(2009)이 수정보완한 도구를 활용하여, 통계적으로 유의하게 증가되었다.
행동적 영역은 죽음 준비도로 1편의 연구가 해당되었으며, Lee 등(2019)의 연구에서 죽음 준비도의 경우는 Yu (2004)이 개발한 죽음 준비도 측정도구를 사용하였으며 통계적으로 유의하게 증가하였다.
Ⅳ. 논 의
본 연구는 노인을 대상으로 웰다잉 프로그램 후의 효과를 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다. 인지적 영역으로 삶의 의미를 부여하고, 정서적 영역으로 삶의 만족도가 높아지며, 행동적 영역 죽음 준비도에 대해 살펴봄으로서 연구결과를 세분화하여 분석하였다는 점에서 의의가 있다.
문헌은 선정 기준에 따라서 총 5편의 국내 문헌이 선정되었다. 선택된 5개의 문헌의 연구 설계는 비동등성 대조군 사전사후 설계 2편, 단일 집단 사전사후 설계 1편, 두 집단 사전사후 설계 1편으로 구성되었다. 선정된 문헌들의 질 평가에서 2편의 연구에서 교란인자를 제어하는 방법인 대상자의 무작위화, 집단의 제한이 적절하게 보정되지 않아 위험도가 높았으며(Lee et al, 2019; Kim & Lee, 2021), 불완전한 자료 항목에서 1편의 연구가 군당 데이터 수집 수의 편차가 있어 위험도가 높은 것으로 평가되었다(Lee et al., 2019).
웰다잉 프로그램의 중재수준을 분석한 결과, 웰다잉 프로그램의 대상자의 연령은 60대 이상 3편(60%), 70대 이상 2편(40%)였으며 중재 빈도는 8회가 3편(60%)으로 가장 많았고, 중재시간은 40분~360분로 구성되었으며, 중재기간은 2주~8주로 확인되었다. 교육을 제공한 중재자는 대부분 연구자 본인인 경우가 많았으며, 사회복지사 및 호스피스 근무자, 노인 전문 간호사로 구성되었다. 중재전달방법으로 분석대상연구 5편 모두 프로그램 활동으로 이루어졌으며, 특히 미술치료, 차문화 프로그램, 직접 체험할 수 있는 활동 프로그램으로 구성되어 있어 웰다잉 프로그램에 유의미한 영향을 미친 것으로 사료된다. 이러한 프로그램 중재를 제공하는 것은 프로그램을 통해 노인들은 죽음에 대해 이야기하고 준비함으로써 죽음불안과 절망감이 감소하고 자아통합감이 높아지는 것으로 나타나, Erickson의 심리사회적 발달이론에 따른 노년기의 발달과업 중 자아통합감을 성공적으로 달성하는 것으로 나타났다(Erikson, 1963). 웰다잉 프로그램 중재 시 활동 프로그램을 혼합할 경우. 대상자들에게 다양한 경험을 제공함으로써 삶의 질과 자신의 감정이나 경험을 표현하여 정서적 안정감과 자기 인식을 증진시키 므로 웰다잉 프로그램을 진행 시 활동 프로그램을 통해 중재하는 것이 효과적으로 나타났다. 중재내용은 목적에 따라 개인적 탐구, 정서와 감정, 죽음과 마지막 단계, 삶과 죽음의 의미, 장례와 준비과정으로 구성하여 분석하였다. 분석대상연구 모두 5가지 영역을 포함하고 있었으며, 삶의 과거와 현재부터 죽음까지 삶의 전반적인 과정에 초점을 두고 있었다. 대조군에게 중재한 교육방법으로 노인과 간호대학생을 비교한 연구는 동일한 중재를 제공하였으며, 비동등성 대조군 사전 사후 설계 3편의 연구에서는 대조군에게 중재를 제공하지 않아 추후 연구 시 중재 비교 연구를 시행하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
웰다잉 프로그램 시행 후 효과는 Erickson의 심리사회적 발달단계 중 노년기 발달과업인 자아통합감은 심리적, 정서적 등 자아와 관련된 요소들이 균형있게 통합된 상태로 본 연구에서는 인지적 영역, 정서적 영역, 행동적 영역으로 범주화하여 분석하였다. 분석대상 연구 5편 중 인지적 영역(죽음 불안, 죽음 인식, 삶의 의미, 자기효능감)의 변수를 포함한 3편의 연구에서 노인과 간호대학생을 비교한 Lee 등(Lee et al., 2019)의 연구를 제외하고 모두 효과가 나타났다. 인지적 영역은 개인의 정보처리, 인식, 심리적인 사고과정과 관련이 깊은 영역으로 개인이 죽음에 대한 정보를 받아들이고, 그것을 이해하고 해석하는 과정으로, 죽음준비교육이 노인의 죽음 불안을 감소시키고 심리적 안녕감을 향상시키는 것으로 보고되었다(Song & Yoo, 2011).
정서적 영역은 노화 과정에서의 정서적인 측면, 감정, 자아의 통합과 관련한 변수로 3편의 연구에서 삶의 질, 성공적 노화, 생활만족도, 자아통합감이 유의미한 효과가 있는 것으로 보고되었다. 선행연구에서도 웰다잉 프로그램은 자신의 생이 소중하고 가치 있는 삶이라는 의미 부여와 함께 올바른 삶의 가치관 정립에 도움을 주는 것으로 나타나(Rhee, 2023), 정서적 영역을 확대하여 노인의 감정적인 측면과 만족에 대한 부분을 확대하는 것을 필요할 것으로 사료된다.
행동적 영역(죽음 준비도)으로 1편의 연구에서 유의한 결과를 확인할 수 있었다. 죽음에 대한 준비도는 실질적인 행동이나 준비하는 죽음을 통해 중재 내용에서 자신의 장례식 준비, 장례 체험, 법적 준비로 인해 문제들에 대한 인식을 높여 행동적 영역을 강화할 수 있었던 것으로 사료되며, 이는 죽음을 준비하는 교육을 통해 죽음 준비에 대한 관심이 높아지고 의료인과의 죽음에 대해 이야기 하고자 하는 소통의 욕구가 높아지는 것으로 나타난 선행연구와 맥을 같이한다(Song et al., 2018). 행동적 영역을 강화함으로서 개인과 가족들이 죽음에 대한 준비를 실질적으로 할 수 있도록 도와줄 것으로 사료된다.
본 연구의 간호학적 의의는, 웰다잉 프로그램 중재는 노인에게 삶과 죽음에 대한 과정에 대한 준비를 지원하는데 유용한 방법으로 확인되었다. 보건의료 실무에서 웰다잉 프로그램은 노인에게 죽음에 대한 이해를 높여주고, 자아를 통합하고 삶의 의미를 발견할 수 있는 기회를 제공하여, 정서적 안정성과 삶의 만족도를 향상시켰다. 특히, 웰다잉 프로그램은 노인의 감정과 경험을 표현하고 이해하는데 도움을 주었으며, 이는 노인들이 자신의 삶에 대한 과거와 현재, 죽음까지 자연스럽게 이해하고 받아들일 수 있도록 돕는 것으로 나타났다. 따라서 지역사회 보건 간호사는 노인들에게 죽음을 준비할 충분한 시간과 존엄한 죽음을 맞이할 수 있는 웰다잉 프로그램을 중재하여 죽음에 대한 인식을 개선하고 죽음준비의 질을 높이는 과정이 필요하리라 사료된다.
본 연구는 웰다잉 프로그램의 검색어로 제한하여 죽음에 대한 다양한 관점을 포괄하지 못한 점과 5편의 선정된 논문의 결과를 일반화하기에는 제한점에 있으나, 국내 노인 인구의 폭발적인 증가에 따른 웰다잉 프로그램의 효과를 체계적 문헌고찰하였다는 점에서 학문적 의의가 있다. 나아가 지속적으로 증가하는 노인인구의 죽음을 준비하기 위한 다양한 웰다잉 프로그램 개발을 위한 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.
Ⅴ. 결론 및 제언
본 연구결과는 선정된 논문 5편을 통해 웰다잉 프로그램 효과를 분석하고 효과성을 살펴보았다. 본 연구에서는 회색문헌(학술 대회 발표 초록, 학위논문 등)을 검토하였으나, 이들 문헌의 신뢰성을 검증하기 어려운 경우가 있어 최종 분석에서는 제외하였다. 프로그램의 중재빈도는 8회, 10회, 12회로 구성되었으며, 중재시간은 40분부터 360분으로 다양하였다. 프로그램 교육 중재는 대부분의 연구에서 연구자가 직접 시행하였다. 중재전달방법은 강의, 프로그램 활동, 비디오 시청으로 분류되었으며, 중재 내용은 개인적 탐구, 정서와 감정, 죽음과 마지막 단계, 삶과 죽음의 의미, 장례와 준비과정으로 구성되었다. 웰다잉 프로그램의 효과를 살펴보면 삶의 의미를 긍정적으로 되새기고 삶의 질과 생활만족도는 유의하게 높아졌지만, 죽음 불안과 죽음 인식의 경우 중재 이후 효과가 없는 경우도 있었고 유의미한 감소가 있는 연구도 있었다.
분석대상논문의 경우, 회색문헌을 제외함으로서 연구 결과의 포괄성을 제한할 수 있으며, 회색문헌의 포함 여부에 따른 결과의 차이를 분석하기 위한 추가 연구가 필요할 수 있다. 또한, 무작위 대조시험(Randomized controlled Trial, RCT)이 부족하였으며 제한적인 연구 대상자를 다룬 특징이 있었다. 웰다잉 프로그램 효과를 더욱 일반화하고 규명하기 위해서는 대상자 범위를 확대하고 무작위 대조시험연구를 통해 중재의 효과크기를 측정하는 것이 필요할 것으로 사료 된다.
본 연구를 토대로 다음과 같이 제언한다.
- ∙ 인지적, 정서적, 행동적 영역에 따른 교육 내용을 체계적으로 구성하여 웰다잉 프로그램의 효과를 최적화할 것을 제안한다.
- ∙ 무작위 대조시험(Randomized controlled Treial, RCT) 및 유사실험(Quasi experiment)연구를 통해 웰다잉 프로그램의 특정 효과를 더욱 확실히 이해하고 규명하는 것을 제안한다.
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